Uw gegevens

Geslacht: ManVrouw



Gegevens verloskundige waarover een geschil wordt gemeld

Geslacht verloskundige: ManVrouw



Gegevens geschil

Wat zijn de gedragingen en gronden waarop het geschil berust?*
Hoe verliep de klachtenprocedure voordat u het geschil meldde?*
Wat is het doel van het indienen van het geschil?*



Financiële vergoeding (optioneel)

Wilt u aanspraak maken op een financiële vergoeding? JaNee
Zo ja, vul de argumentatie en het bedrag in



Upload bestanden (optioneel)

Upload hier desgewenst documenten die relevant zijn voor het geschil



Gegevens klachtenfunctionaris (optioneel)

Heeft u een klachtenprocedure doorlopen? Zo ja, vul de gegevens in van de klachtenfunctionaris JaNee



Gegevens vertegenwoordiger (optioneel)

Wilt u zich laten vertegenwoordigen door een ander persoon? Zo ja, vul zijn/haar gegevens in JaNee



Griffierechten

Een geschil wordt door de Geschilleninstantie Verloskunde in behandeling genomen nadat er door de klager griffierechten zijn betaald aan de geschilleninstantie. De kosten voor de griffierechten zijn € 50 voor een geschil.

Geef aan dat u de voorwaarde erkent van betaling van de griffierechten van € 50. U ontvangt hiervoor binnen 10 werkdagen een factuur. Na ontvangst van het bedrag door de geschilleninstantie wordt het geschil in behandeling genomen. JaNee



Ondertekening

Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld: Ja



Meld een geschil

Voor een klacht kunt u contact opnemen met de externe Klachtenfunctionaris. Een geschil kunt u melden via dit formulier. Misschien wilt u eerst meer informatie over de mogelijkheden om een geschil in te dienen of over de procedure bij de Geschilleninstantie Verloskunde. In dat geval kunt u altijd contact opnemen met de ambtelijk secretaris van de Geschilleninstantie mevrouw E. van Mackelenbergh.