Heeft de behandeling van de klacht over de verloskundige zorg in de klachtenprocedure niet tot een oplossing geleid, dan kan door middel van het invullen van onderstaand formulier het geschil worden aangemeld. Wilt u s.v.p. het afsluitende bericht van de verloskundige, echoscopist of klachtenfunctionaris meesturen?

    Uw gegevens


    Geslacht: ManVrouw



    Gegevens verloskundige waarover een geschil wordt gemeld


    Geslacht verloskundige: ManVrouw



    Gegevens geschil


    Wat zijn de gedragingen en gronden waarop het geschil berust?*
    Hoe verliep de klachtenprocedure voordat u het geschil meldde?*
    Wat is het doel van het indienen van het geschil?*



    Financiële vergoeding (optioneel)


    Wilt u aanspraak maken op een financiële vergoeding? JaNee
    Zo ja, vul de argumentatie en het bedrag in



    Upload bestanden


    Upload hier desgewenst documenten die relevant zijn voor het geschil, in elk geval het afsluitende bericht van de verloskundige, echoscopist of klachtenfunctionaris.



    Gegevens klachtenfunctionaris


    Heeft u een klachtenprocedure doorlopen? Vul de gegevens in van de klachtenfunctionaris JaNee



    Gegevens vertegenwoordiger (optioneel)


    Wilt u zich laten vertegenwoordigen door een ander persoon? Zo ja, vul zijn/haar gegevens in JaNee



    Griffierechten


    Een geschil wordt door de Geschilleninstantie Verloskunde in behandeling genomen nadat er door de klager griffierechten zijn betaald aan de geschilleninstantie. De kosten voor de griffierechten zijn € 50 voor een geschil.

    Geef aan dat u de voorwaarde erkent van betaling van de griffierechten van € 50. U ontvangt hiervoor binnen 10 werkdagen een factuur. Na ontvangst van het bedrag door de geschilleninstantie wordt het geschil in behandeling genomen. JaNee



    Ondertekening


    Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld: Ja